Príloha č. 7 – Súhlas s vyžiadaním potvrdenia z registra trestov fyzickej osoby

👤 1. Údaje o fyzickej osobe udeľujúcej súhlas ▼

Meno *

Priezvisko *

Rodné priezvisko *

Pôvodné priezvisko

Pohlavie *

Dátum narodenia * (dd.mm.rrrr)

Rodné číslo *

Číslo občianskeho preukazu *

Prezývka

Obec narodenia *

Okres narodenia *

Štát narodenia *

Štátne občianstvo *

Trvalé bydlisko:

Ulica, číslo *

Obec *

PSČ *

* Povinný údaj

👩 2. Údaje matky žiadateľa ▼

Meno *

Priezvisko *

Rodné priezvisko *

* Povinný údaj

👨 3. Údaje otca žiadateľa ▼

Meno *

Priezvisko *

Rodné priezvisko *

* Povinný údaj

📄 4. Vyhlásenie ▼

Vyhlasujem, že:

• Ja, dolu podpísaný ako žiadateľ/štatutárny orgán/prokurista/splnomocnená osoba žiadateľa poskytujem nižšie uvedené údaje oprávneným subjektom na vyžiadanie výpisu z registra trestov podľa § 13 ods. 12 Zákona č. 280/2017 Z. z. o poskytovaní podpory a dotácie v pôdohospodárstve a rozvoji vidieka a o zmene zákona č. 292/2014 Z. z. o príspevku poskytovanom z európskych štrukturálnych a investičných fondov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov prostredníctvom portálu Oversi;
• všetky informácie uvedené v registračnom formulári vrátane príloh sú správne, úplné a pravdivé;
• som informovaný/á o tom, že v súlade s čl. 151 Nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2021/2115 a čl. 101 Nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2021/2116 budú moje osobné údaje spracovávané vnútroštátnymi orgánmi a orgánmi EÚ a som si vedomý/á svojich práv v pravidlách ochrany údajov v nariadení Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) č. 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov (ďalej len „GDPR") a nariadení Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) č. 2018/1725;
• súhlasím so spracovávaním čísla občianskeho preukazu na účely jednoznačnej identifikácie v konaní v rámci opatrení spoločnej organizácie trhu v zmysle ustanovení GDPR a v zmysle zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v zn. n. p. (ďalej len „zákon č. 18/2018 Z. z.");
• v zmysle čl. 7 nariadenia GDPR a podľa zákona č. 18/2018 Z. z. udeľujem Pôdohospodárskej platobnej agentúre a jej príslušnému regionálnemu pracovisku (ďalej spoločne ako „PPA") súhlas so spracovaním svojich osobných údajov v zmysle ustanovení § 14 ods. 1 zákona č. 18/2018 Z. z. a vyhlasujem, že som bol PPA ako orgánom štátnej správy poučený, že v zmysle ustanovení § 14 ods. 3 zákona č. 18/2018 Z. z. môžem ako dotknutá osoba kedykoľvek odvolať svoj súhlas so spracovaním osobných údajov, ktoré sa ma týkajú. Zároveň ako dotknutá osoba prehlasujem, že PPA si voči mojej osobe splnila oznamovaciu povinnosť v súlade s čl. 13 nariadenia GDPR;
• každú zmenu údajov oznámim písomne alebo elektronicky do 15 kalendárnych dní od jej vzniku Pôdohospodárskej platobnej agentúre (Sekcia organizácie trhu a štátnej pomoci).

Tento súhlas je platný až do odvolania a vzťahuje sa na všetky úkony oprávnených subjektov vykonaných v rámci zákona.

✅ 5. Miesto, dátum a podpis ▼

Obchodné meno / názov žiadateľa:

Meno a priezvisko osoby oprávnenej konať v mene žiadateľa:

Funkcia:

Dátum (dd.mm.rrrr) *

Miesto:

Pečiatka

Podpis